Липомы желудочно-кишечного тракта — это доброкачественные субэпителиальные образования, возникающие, обычно, из подслизистой основы. Липомы составляют 0,035−4,4% доброкачественных образований желудочно-кишечного тракта и могут локализоваться в любом месте. В большинстве случаев липомы являются бессимптомными, однако при локализации в подвздошной кишке или в области Баугиниевой заслонки и достижении размеров более 2 см могут проявляться такими абдоминальными симптомами, как боль, диарея, инвагинация, кишечная непроходимость, кровотечение. Основными методами диагностики являются илеоколоноскопия, компъютерная томография. Эндоскопически липомы выглядят как субэпителиальные желтоватые образования с неизмененным рельефом слизистой, мягкоэластической консистенции при инструментальной пальпации. При нативной компъютерной томографии липома представлена массой жировой плотности [1]. Большие, симптомные и осложненные липомы подлежат хирургическому лечению. Выбор метода лечения (эндоскопический, лапароскопический, хирургический) зависит от локализации, размеров образования, состояния пациента, технических возможностей лечебного учреждения, навыков оперирующего специалиста [2,3,4]. В настоящее время все большее распространение получают минимально инвазивные методы удаления липом ЖКТ (лапароскопия, эндоскопия). При этом развитие эндоскопической техники, разнообразие инструментов и методик, позволяет расширять показания для безопасного эндоскопического удаления симптомных субэпителиальных образований ЖКТ. В отечественных публикациях описаны единичные случаи удаления больших липом тонкой и толстой кишки с применением методики петлевой электроэксцизии [2,4].

Пациентка М., 63 лет, поступила в хирургическое отделение СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» в плановом порядке 04.09.2024. При поступлении предъявляла жалобы на периодические боли, дискомфорт в правой подвздошной области, склонность к запорам. Амбулаторно при колоноскопии выявлено новообразование толстой кишки: «В просвете слепой кишки определяется субэпителиальное новообразование вытянутой формы, свободно пролабирующее в просвет, протяженностью до 6 см, шириной до 3 см, нижняя губа Баугиниевой заслонки является основанием данного образования, диаметр основания 23−24 мм. При инструментальной пальпации образование мягкой консистенции, подвижное, слизистая над ним не изменена». КТ органов брюшной полости от 31.05.5024: «В области печеночного изгиба ободочной кишки в просвете определяется образование жировой плотности размерами 50×33×41 мм». Поступила для хирургического лечения. В рамках предоперационной диагностики и определения лечебной тактики 05.09.2024 выполнена видеоколоноскопия, при этом выявлено, что из нижней губы Баугиниевой заслонки исходит субэпителиальное образование овоидной формы, размерами 3×5 см с формированием короткой псевдоножки до 2, 5 см шириной, слизистая над образованием характерна для устья Баугиниевой заслонки (Рис. 1, 2).

С учетом доступности образования, его подвижности и наличия псевдоножки пациентке была предложена попытка эндоскопического удаления образования в условиях операционной с возможной конверсией в лапароскопию, лапаротомию в случае технической неудачи. В ходе планирования оперативного вмешательства обсуждалась возможность петлевой электрорезекции образования с предварительным лигированием основания пластиковой лигатурой «Endoloop» (Olympus), а также удаления методом диссекции в подслизистом слое (ESD). Следует сказать, что при дооперационной колоноскопии положение на левом боку обеспечивало доступ к основанию образования на границе с устьем Баугиниевой заслонки.
10.09.2024 под эндотрахеальным наркозом на оборудовании фирмы «Olympus» (видеосистема EVIS EXERA III, колоновидеоскоп СF-H185L с дистальным прозрачным колпачком, CO2-инсуффлятор UCR, ирригационная помпа OFP2) в условиях гибридной интегрированной операционной «MVS» выполнена тотальная колоноскопия. Первым этапом предпринята попытка наложения пластиковой лигатуры, однако размеры и масса образования, а также ограниченное пространство для маневра, не позволили провести данную манипуляцию. Вопрос о петлевой резекции без предварительного затягивания пластиковой лигатуры не рассматривался ввиду отсутствия эффективного эндоскопического контроля за возможным массивным кровотечением. С учетом контролируемого доступа к основанию образования в области нижней губы Баугиниевой заслонки, принято решение об эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ESD).
Для создания гидростатической 'подушки' в основание новообразования введен Sol. Natrii Cloridi 0,9%-5,0ml, подкрашенный индиго карминовым, при этом отмечается хороший лифтинг. При помощи ножа I-type выполнен разрез слизистой с частичной диссекцией в подслизистом слое по верхнему краю основания. Далее позиционирование эндоскопа для выполнения дальнейших контролируемых манипуляций оказалось сопряжено с техническим сложностями. Выполнен поворот пациентки на правый бок, после чего образование переместилось в восходящую ободочную кишку с частичным поворотом и натяжением слизистой в области основания таким образом, что ранее недоступный нижний край основания стал доступным для манипуляций. Далее после предварительной инъекции физиологического раствора, подкрашенного индиго карминовым продолжена диссекция в подслизистом слое. При помощи ножей I-type, IT-knife выполнено отсечение образования (электронож ESG-300 'Olympus') на режиме ForceCoag-2 40W, PulseCutSlow 120W. Текущий гемостаз SoftCoag 50W. По ходу диссекции все крупные сосуды выделены и предварительно обработаны щипцами для горячей биопсии. Питающий сосуд в области основания клипирован. С техническими сложностями (периодическое застревание при тракции в области изгибов кишки) удаленное образование извлечено наружу (Рис. 3−12).
Патогистологическое заключение:

• Макроскопическое описание: Подслизистое образование размером 6х7х4 см. на разрезах представлена жировой тканью.
•  Микроскопическое описание: стенка толстой кишки с субмукозным образованием, представленным зрелой жировой тканью.

Заключение: Морфологическая картина липомы стенки толстой кишки.

С учетом доступности образования, его подвижности и наличия псевдоножки пациентке была предложена попытка эндоскопического удаления образования в условиях операционной с возможной конверсией в лапароскопию, лапаротомию в случае технической неудачи. В ходе планирования оперативного вмешательства обсуждалась возможность петлевой электрорезекции образования с предварительным лигированием основания пластиковой лигатурой «Endoloop» (Olympus), а также удаления методом диссекции в подслизистом слое (ESD). Следует сказать, что при дооперационной колоноскопии положение на левом боку обеспечивало доступ к основанию образования на границе с устьем Баугиниевой заслонки.
10.09.2024 под эндотрахеальным наркозом на оборудовании фирмы «Olympus» (видеосистема EVIS EXERA III, колоновидеоскоп СF-H185L с дистальным прозрачным колпачком, CO2- инсуффлятор UCR, ирригационная помпа OFP2) в условиях гибридной интегрированной операционной «MVS» выполнена тотальная колоноскопия. Первым этапом предпринята попытка наложения пластиковой лигатуры, однако размеры и масса образования, а также ограниченное пространство для маневра, не позволили провести данную манипуляцию. Вопрос о петлевой резекции без предварительного затягивания пластиковой лигатуры не рассматривался ввиду отсутствия эффективного эндоскопического контроля за возможным массивным кровотечением. С учетом контролируемого доступа к основанию образования в области нижней губы Баугиниевой заслонки, принято решение об эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ESD).
Для создания гидростатической 'подушки' в основание новообразования введен Sol. Natrii Cloridi 0,9%-5,0ml, подкрашенный индиго карминовым, при этом отмечается хороший лифтинг. При помощи ножа I-type выполнен разрез слизистой с частичной диссекцией в подслизистом слое по верхнему краю основания. Далее позиционирование эндоскопа для выполнения дальнейших контролируемых манипуляций оказалось сопряжено с техническим сложностями. Выполнен поворот пациентки на правый бок, после чего образование переместилось в восходящую ободочную кишку с частичным поворотом и натяжением слизистой в области основания таким образом, что ранее недоступный нижний край основания стал доступным для манипуляций. Далее после предварительной инъекции физиологического раствора, подкрашенного индиго карминовым продолжена диссекция в подслизистом слое. При помощи ножей I-type, IT-knife выполнено отсечение образования (электронож ESG-300 'Olympus') на режиме ForceCoag-2 40W, PulseCutSlow 120W. Текущий гемостаз SoftCoag 50W. По ходу диссекции все крупные сосуды выделены и предварительно обработаны щипцами для горячей биопсии. Питающий сосуд в области основания клипирован. С техническими сложностями (периодическое застревание при тракции в области изгибов кишки) удаленное образование извлечено наружу (Рис. 3−12).
Патогистологическое заключение:

• Макроскопическое описание: Подслизистое образование размером 6х7х4 см. на разрезах представлена жировой тканью.
•  Микроскопическое описание: стенка толстой кишки с субмукозным образованием, представленным зрелой жировой тканью.

Заключение: Морфологическая картина липомы стенки толстой кишки.